ถ้าโรงพยาบาลลงทุนหนึ่งล้านบาทใน AI ที่ตรวจความถูกต้องของการลงรหัสโรคก่อนส่งเบิก ต้องได้รายได้คืนมาปีละเท่าไรจึงจะคุ้มทุน บทความนี้ให้สูตรที่คำนวณเองได้ด้วยเครื่องคิดเลข และอธิบายวิธีหาตัวเลขจริงของโรงพยาบาลคุณ ด้วยการใช้ AI ตัวเดียวกันตรวจเวชระเบียนที่เบิกเงินไปแล้วย้อนหลัง
บทความแรกของชุดนี้อธิบายว่ารอยรั่วทั้งหกเกิดจากอะไร แต่ไม่ได้บอกว่าโรงพยาบาลของคุณสูญรายได้ไปเท่าไร และเราก็บอกตัวเลขนั้นตรง ๆ ไม่ได้ เพราะแต่ละโรงพยาบาลมีข้อมูลต่างกัน ตัวเลขที่ตั้งขึ้นก่อนเห็นข้อมูลจริงจึงเป็นสิ่งแรกที่ฝ่ายการเงินไม่ควรไว้ใจ สิ่งที่บทความนี้ให้ได้คือวิธีประมาณการ ได้แก่ สูตรคำนวณจุดคุ้มทุนพร้อมตัวอย่าง และวิธีหาตัวเลขจริงของโรงพยาบาลคุณเอง เพื่อตอบคำถามที่ผู้บริหารฝ่ายการเงินต้องการรู้ว่า ถ้าลงทุนซ่อมรอยรั่วนี้ เมื่อไรจะคืนทุน
ลืมราคาแพ็กเกจไปก่อน ทุกหนึ่งล้านบาทที่ลงทุนครั้งเดียวในระบบ AI ตรวจสอบความถูกต้องของการลงรหัสโรค ให้ประมาณค่าดูแลระบบไว้ราวร้อยละ 20 ของเงินลงทุนต่อปี หรือปีละสองแสนบาท สำหรับการบำรุงรักษาและอัปเดตตามปกติของระบบที่ใช้งานจริง
เมื่อตั้งค่าดูแลระบบไว้แล้ว ระยะเวลาคืนทุนก็ขึ้นอยู่กับตัวเลขเพียงตัวเดียว นั่นคือ R ซึ่งหมายถึงรายได้ที่กู้คืนได้จริงในหนึ่งปี ต่อเงินลงทุนหนึ่งล้านบาท ตัวเลขนี้ได้จากการวัด ไม่ใช่จากคำสัญญา สูตรเป็นเลขคณิตธรรมดา:
| R ที่วัดได้ (ต่อเงินลงทุน ฿1 ล้าน ต่อปี) | สุทธิหลังหักค่าดูแล | ระยะเวลาคืนทุน |
|---|---|---|
| ฿500,000 | ฿300,000 | ~40 เดือน |
| ฿1,000,000 | ฿800,000 | ~15 เดือน |
| ฿1,200,000 | ฿1,000,000 | ~12 เดือน |
| ฿2,000,000 | ฿1,800,000 | ~7 เดือน |
| ฿4,000,000 | ฿3,800,000 | ~3 เดือน |
อ่านแถวที่สามซ้ำอีกครั้ง เพราะนั่นคือเส้นแบ่ง: ถ้ารายได้ที่กู้คืนได้จริงต่อปีแตะ 1.2 เท่าของเงินลงทุน ระบบจะคืนทุนในสิบสองเดือน ต่ำกว่าเส้นนี้ เหตุผลทางการเงินอ่อนลงทุกเดือน สูงกว่าเส้นนี้ รอยรั่วทุกบาทที่วัดพบเพิ่มจะยิ่งย่นเวลาคืนทุนลงอีก
ทุกช่องในตารางตรวจทานได้ด้วยเครื่องคิดเลข และไม่มีช่องใดอ้างว่ารู้จักโรงพยาบาลของคุณ
หรือข้ามตารางไปเลย แล้วใส่ตัวเลขของคุณเองด้านล่างนี้
| เดือน | ได้คืนสะสม | จ่ายออกสะสม | สุทธิ |
|---|
ไม่ได้มาจากเรา แต่มาจากการตรวจสอบเวชระเบียนย้อนหลัง (Pilot) ของคุณเอง เวชระเบียนที่ลงรหัสและได้รับเงินไปแล้วมีจำนวนมาก จนไม่มีใครตรวจซ้ำได้ครบ จึงไม่มีใครรู้ว่ามีรายได้รั่วไปหรือไม่ การตรวจย้อนหลังใช้ AI ตรวจเวชระเบียนผู้ป่วยในหลายร้อยฉบับ ตามเกณฑ์ TDRG และ ICD-10-TM ที่เผยแพร่อยู่ โดยเทียบรหัสที่ส่งเบิกไปจริงกับข้อมูลในเวชระเบียน เช่น การวินิจฉัยที่บันทึกไว้ ผลแล็บ และยาที่ให้ จากนั้น AI จะชี้จุดที่ไม่ตรงพร้อมอ้างอิงส่วนของเวชระเบียนที่พบ และผู้ลงรหัสโรคของโรงพยาบาลเป็นผู้ยืนยันทุกจุด โดยนับทั้งรหัสที่ตกหล่นและรหัสที่เวชระเบียนไม่รองรับ เมื่อได้ส่วนต่างสุทธิเป็น adjRW แล้ว ให้แปลงเป็นเงินบาทตามอัตราจ่ายต่อ adjRW ของแต่ละสิทธิที่โรงพยาบาลเบิกจริง ส่วนต่างที่วัดได้ เมื่อปรับเป็นตัวเลขทั้งปี นั่นคือ R ตัวเลข R ที่ได้จากวิธีนี้เป็นค่าขั้นต่ำ เพราะนับเฉพาะจุดที่ข้อมูลในเวชระเบียนยืนยันได้ ถ้าคิดจากค่าขั้นต่ำนี้แล้วยังคุ้มทุน การลงทุนก็คุ้มทุนแน่นอน นี่คือการตรวจย้อนหลังที่เราอธิบายไว้ในภาคแรก และเป็นแหล่งเดียวของ R ที่เรายอมรับในประมาณการความคุ้มค่าที่เราจัดทำเอง
สิ่งที่เราบอกได้พร้อมแหล่งอ้างอิง คือเมื่อมีผู้ลงมือตรวจจริง ก็พบความคลาดเคลื่อน ดังนี้:
| แหล่งอ้างอิง | กลุ่มตัวอย่าง | สิ่งที่พบ |
|---|---|---|
| BMC Health Services Research ปี 2011 (รายงานผลการตรวจของ สปสช. ปี 2008) | การตรวจสอบการสรุปและลงรหัสของ สปสช. ปี 2008: เวชระเบียน 57,828 ฉบับจากโรงพยาบาล 931 แห่ง ซึ่งถูกคัดเลือกเพราะข้อมูลผิดปกติ | ความคลาดเคลื่อนร้อยละ 42 ในการสรุปข้อมูลจากเวชระเบียนลงใบสรุปการรักษา (Discharge Summary) ข้อผิดพลาดที่พบมากที่สุดคือการวินิจฉัยรอง ร้อยละ 28 |
| Healthcare Informatics Research ปี 2017 | เวชระเบียน 118,971 ฉบับจากผลการตรวจสอบของ สปสช. ปี 2014 ซึ่งถูกคัดเลือกตามเกณฑ์ความผิดปกติ | สำหรับการวินิจฉัยหลักที่พบบ่อยที่สุด 20 อันดับ ใบสรุปการรักษาระบุได้ถูกเพียงร้อยละ 7.3 ถึง 37.9 ของกรณีที่ผู้ตรวจสอบพบ |
| วารสารสังคมศาสตร์บูรณาการ ม.มหิดล ปี 2014 | เวชระเบียนผู้ป่วยใน 1,107 ฉบับของโรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน มหาวิทยาลัยมหิดล | เวชระเบียนที่คลาดเคลื่อน 322 ฉบับ การแก้ไขทำให้ adjRW เพิ่มขึ้น 182.84 และตามการคำนวณของผู้วิจัยเอง ค่ารักษาพยาบาลที่เบิกได้เพิ่มขึ้น 2,420,928.35 บาท (ราว 2.4 ล้านบาท) |
ตัวเลขเหล่านี้มาจากงานวิจัยที่ตีพิมพ์ ไม่ได้แปลว่าโรงพยาบาลของคุณมีปัญหาเดียวกัน วิธีเดียวที่จะรู้คือตรวจข้อมูลของคุณเอง
รายได้ที่กู้คืนไม่ใช่สิ่งเดียวที่ดีขึ้นเมื่อลงรหัสถูกตั้งแต่ครั้งแรก ยังมีผลพลอยได้อีกสี่อย่างตามมา ซึ่งไม่ได้อยู่ในตารางคืนทุน เพราะเราไม่ตั้งตัวเลขให้ แต่ทุกอย่างวัดได้จากข้อมูลของโรงพยาบาลคุณเอง โดยเทียบก่อนและหลังใช้ AI
รายการที่ถูกปฏิเสธน้อยลง ก็มีรายการที่ต้องรอส่งซ้ำอีกรอบน้อยลงตาม เงินค้างรับจึงลดลง และส่วนที่ลดลงคือเงินหมุนเวียนที่ปลดล็อกได้ ไม่ใช่รายได้ใหม่
วัดจาก: ระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่ส่งเบิกจนได้รับเงิน
ผู้ลงรหัสใช้เวลาแก้รายการที่ถูกปฏิเสธและส่งซ้ำน้อยลง มีเวลาไปทำงานอื่นมากขึ้น
วัดจาก: จำนวนรายการที่ต้องแก้และส่งซ้ำต่อเดือน
AI ชี้รหัสที่เวชระเบียนไม่รองรับ ไม่ใช่แค่รหัสที่ตกหล่น รายการที่อาจถูกเรียกเงินคืนเมื่อหน่วยงานผู้จ่ายเงินตรวจสอบภายหลังจึงลดลง
วัดจาก: จำนวนและมูลค่ารายการที่ถูกเรียกเงินคืน
ทุกจุดที่ AI ชี้ มีอ้างอิงถึงส่วนของเวชระเบียนและเกณฑ์ที่ใช้ ผู้ตรวจสอบเปิดดูที่มาของแต่ละรหัสได้
วัดจาก: เวลาที่ใช้เตรียมเอกสารเมื่อถูกตรวจสอบ
ทั้งหมดข้างต้นคิดความคุ้มค่าจากงานเพียงอย่างเดียว คือการตรวจความถูกต้องของการลงรหัสโรค ซึ่งเป็นส่วนที่การตรวจย้อนหลังวัดได้
เงินลงทุนก้อนเดียวกันนี้รองรับงานได้มากกว่านั้น ฐานความรู้ที่มีการกำกับดูแล ซึ่งใช้ตรวจรหัสเทียบเวชระเบียน ออกแบบไว้ให้พร้อมรับกติกาชุดใหม่ เมื่อป้อนกติกาชุดนั้นเข้าไป วิธีเดียวกันก็ใช้กับงานอื่นต่อไปนี้ได้: ความพร้อมรับการตรวจสอบ ความครบถ้วนของเวชระเบียน การจับคู่ยากับการวินิจฉัย และการรายงานตามข้อกำหนด แต่ละงานจะพร้อมใช้เมื่อกติกาของงานนั้นสร้างเสร็จและป้อนเข้าไปแล้ว ไม่ใช่ก่อนหน้านั้น งานแรกงานเดียวก็คุ้มทุนแล้วเมื่อคิดตามสูตรข้างต้น ส่วนงานอื่น ๆ คือสิ่งที่เครื่องเดียวกันรับต่อได้ โดยไม่ต้องซื้อเครื่องเพิ่ม
รหัสที่ส่งเบิกมีข้อมูลในเวชระเบียนรองรับหรือไม่
เอกสารและหลักฐานที่ผู้ตรวจสอบขอ มีครบหรือไม่
เวชระเบียนบันทึกข้อมูลที่จำเป็นครบหรือไม่
ยาที่ให้ทุกตัวมีการวินิจฉัยที่รองรับหรือไม่
ข้อมูลที่ต้องรายงานต่อหน่วยงานกำกับดูแล ครบถ้วนและถูกต้องหรือไม่
การตัดสินใจลงทุนนี้มีเพียงสี่ขั้น และทุกขั้นใช้ตัวเลขจริงของโรงพยาบาลคุณ ไม่ต้องเชื่อคำสัญญาของใคร:
เราเริ่มจากการตรวจย้อนหลังกับเคสจริงของโรงพยาบาลคุณ แสดงผลทีละรายการเป็นเงินบาท และผลทั้งหมดเป็นของโรงพยาบาลไม่ว่าจะตัดสินใจอย่างไร ถ้าตัวเลขคุ้มทุน เราติดตั้งระบบ AI ที่ช่วยผู้ลงรหัสตรวจทุกรายการก่อนส่งเบิก เพื่อกันรายได้รั่วตั้งแต่ต้นทาง ไม่ใช่ตรวจย้อนหลังเป็นครั้งคราว ถ้าคุณมีค่า R อยู่แล้ว นำมาคำนวณด้วยกันได้
